Zdravotná dokumentácia predstavuje podstatnú súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zdravotná dokumentácia musí obsahovať všetky údaje o zdravotnom stave pacienta, o poskytnutej zdravotnej starostlivosti a tiež o všetkých službách, ktoré súvisia s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tomuto pacientovi.
Vyhotovovanie zápisov do zdravotnej dokumentácie je dôležité predovšetkým pre lekárov, aby boli oboznámení so zdravotným stavom pacienta a vedeli mu správne nastaviť liečbu.
Samotný zápis do zdravotnej dokumentácie upravuje § 21 Zákona č. 576/2004 Z.z. Zákon o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
Podľa § 21 ods. 5 Zákona o zdravotnej starostlivosti tento zápis do zdravotnej dokumentácie musí byť pravdivý a čitateľný.
Konanie lekárov, či iných zdravotných pracovníkov, ktoré je v rozpore s ustanoveniami Zákona o zdravotnej starostlivosti je protiprávne. Takýmto konaním sa rozumie doplnenie, vymazanie, obmedzenie alebo akýkoľvek iný zásah do zdravotnej dokumentácie pacienta, ktorý je v rozpore s pravdou. Dôraz na dôležitosť pravdivých informácií v zdravotnej dokumentácii pacienta má tiež oporu v Trestnom zákone
Podľa § 352a ods. 1 Trestného zákona: „Kto falšuje zdravotnú dokumentáciu alebo zámerne vyhotoví nepravdivú zdravotnú dokumentáciu v úmysle použiť ju ako pravú v konaní pred orgánom verejnej moci, alebo ju použije ako pravú v konaní pred orgánom verejnej moci, alebo kto si nechá takúto zdravotnú dokumentáciu vyhotoviť v úmysle použiť ju ako pravú v konaní pred orgánom verejnej moci, alebo použije takúto zdravotnú dokumentáciu ako pravú v konaní pred orgánom verejnej moci, potrestá sa odňatím slobody až na dva rok.“
Z predmetného paragrafu Trestného zákona okrem iného tiež možno usúdiť, že nie každý nepravdivý údaj v zdravotnej dokumentácii vyvodí zdravotníckemu pracovníkovi trestnoprávnu zodpovednosť. To však nevylučuje, že takémuto zdravotníckemu pracovníkovi môže byť uložená peňažná sankcia od oprávneného orgánu za porušenie povinností súvisiacich so zápisom do zdravotnej dokumentácie podľa Zákona o zdravotnej starostlivosti.
V prípade hrozby sankcie zo strany štátnych orgánov je potrebné bezodkladne kontaktovať odborníkov, schopných kompetentne zasiahnuť v prospech dotknutého zdravotníckeho pracovníka.
